Drei umsatzsteuerliche Wege, oft im selben Haus
Die Gesundheitswirtschaft kennt nicht einen umsatzsteuerlichen Status, sondern drei. Steuerfrei ist die Heilbehandlung im Bereich der Humanmedizin, wenn sie von den in der Vorschrift genannten Berufen oder Einrichtungen erbracht wird (§ 4 Nr. 14 UStG) – sie muss der Diagnose, Behandlung oder Linderung dienen. Mit 7 Prozent werden die Warengruppen der Anlage 2 abgerechnet, darunter Körperersatzstücke, orthopädische Vorrichtungen und Schwerhörigengeräte nach Nummer 52. Alles Übrige trägt den Regelsteuersatz von 19 Prozent.
Diese drei Wege verlaufen nicht entlang der Branchengrenzen, sondern quer durch die Betriebe. Die Arztpraxis behandelt steuerfrei und verkauft daneben Selbstzahlerleistungen ohne medizinische Indikation zu 19 Prozent. Die Apotheke rechnet Arzneimittel mit 19 Prozent ab und Diätetika mit 7. Das Gesundheitshandwerk liefert Hörgeräte mit 7 Prozent und Brillen mit 19. Wer nach Branche sortiert, liegt falsch; entscheidend ist die einzelne Leistung.
Freiberuflich oder gewerblich – die zweite Trennlinie
Ärztliche, zahnärztliche und therapeutische Tätigkeit gehört zu den Katalogberufen des § 18 Abs. 1 Nr. 1 EStG und ist damit nicht gewerbesteuerpflichtig. Der Status hängt aber an der Art der Tätigkeit, nicht am Beruf: Er bleibt nur bestehen, solange leitend und eigenverantwortlich gearbeitet wird. Apotheken und Gesundheitshandwerk erzielen dagegen von vornherein Einkünfte aus Gewerbebetrieb – bei der Apotheke schon deshalb, weil das Apothekengesetz die Rechtsform auf natürliche Personen und Apothekergesellschaften beschränkt (§ 8 ApoG).
Für Personengesellschaften kommt die Abfärbung hinzu: Erzielt eine Gemeinschaftspraxis neben den freiberuflichen auch gewerbliche Umsätze, gelten alle Einkünfte als gewerblich (§ 15 Abs. 3 Nr. 1 EStG). Die Rechtsprechung lässt eine Bagatellgrenze von 3 Prozent der Gesamtnettoumsätze und zugleich 24.500 Euro im Jahr zu; beide Grenzen gelten nebeneinander. Der Verkauf von Nahrungsergänzung, Kosmetik oder Kontaktlinsen ist der häufigste Auslöser – und lässt sich vermeiden, indem der gewerbliche Teil in eine eigene Gesellschaft gelegt wird.
Die Gewerbesteuerbefreiung gilt für Einrichtungen, nicht für Betriebe
Unabhängig von der Einkunftsart befreit § 3 Nr. 20 GewStG bestimmte Einrichtungen von der Gewerbesteuer: Krankenhäuser, Diagnosekliniken, Einrichtungen zur ambulanten oder stationären Rehabilitation, Alten- und Pflegeheime sowie Einrichtungen der ambulanten und intensivpflegerischen Versorgung. Voraussetzung ist jeweils eine Mindestquote von Leistungen gegenüber gesetzlich Versicherten oder Sozialhilfeträgern im vorangegangenen Jahr.
Die Aufzählung ist abschließend, und das ist der Punkt, an dem viele Strukturen anders ausfallen als erwartet: Ein medizinisches Versorgungszentrum steht nicht darin. Als GmbH trägt es Körperschaftsteuer und daneben die volle Gewerbesteuer, zusammen rund 30 Prozent auf den einbehaltenen Gewinn. Dieselbe Versorgung, erbracht in einer ärztlichen Berufsausübungsgemeinschaft, bleibt freiberuflich und gewerbesteuerfrei. Die Entscheidung fällt trotzdem oft für das MVZ – wegen der Anstellungs- und Zulassungsmöglichkeiten – aber sie sollte in Kenntnis des Unterschieds fallen.
Kooperationen: Was vergütet wird, muss eine Leistung sein
Zuweiserverträge, Konsiliarvereinbarungen, Apothekenkooperationen, Versorgungsverträge im Hilfsmittelbereich: Die Gesundheitswirtschaft arbeitet in Netzwerken, und deren vertragliche Ausgestaltung hat unmittelbare steuerliche Folgen. Die berufsrechtliche Grenze ist eindeutig: Vorteile für die Zuweisung von Patientinnen und Patienten sind unzulässig und strafbewehrt (§ 31 MBO-Ä, §§ 299a, 299b StGB).
Steuerlich schlägt das durch, weil eine Zahlung auf einen nichtigen Vertrag keine Betriebsausgabe ist – und weil sie beim Empfänger gleichwohl als Betriebseinnahme erfasst wird. Tragfähig sind nur Vereinbarungen, die eine tatsächlich erbrachte Leistung zu fremdüblichen Bedingungen vergüten: nach Zeitaufwand, nach durchgeführter Diagnostik, nach überlassener Fläche und Ausstattung. Die zweite Frage jedes Kooperationsvertrags betrifft den sozialversicherungsrechtlichen Status der Beteiligten; sie entscheidet über Lohnsteuer und Beiträge und ist der häufigste Streitpunkt in der Prüfung.
Digitale Pflichten gelten unabhängig von der Steuerfreiheit
Wer bar kassiert, unterliegt der Einzelaufzeichnungspflicht (§ 146 AO); elektronische Kassensysteme brauchen eine zertifizierte technische Sicherheitseinrichtung (§ 146a AO) und sind seit dem 1. Januar 2025 dem Finanzamt elektronisch zu melden. Wer Belege digital erfasst und Papier vernichtet, braucht eine Verfahrensdokumentation als Nachweis, dass die Aufzeichnungen vollständig und unverändert sind. Beides hängt nicht daran, ob die Umsätze steuerfrei sind.
Für die E-Rechnung gilt dasselbe Prinzip: Empfangen und verarbeiten muss jedes inländische Unternehmen seit dem 1. Januar 2025 – auch eine Praxis, die selbst keine E-Rechnung versenden wird, weil ihre Umsätze nach § 4 Nr. 14 UStG befreit sind. Die Versandpflicht greift ab 2027 für Unternehmen über 800.000 Euro Vorjahresumsatz und ab 2028 für alle übrigen; sie betrifft nur Umsätze zwischen inländischen Unternehmen. Für Apotheken, Gesundheitshandwerk und größere Einrichtungen heißt das: Sie sind vollständig betroffen. Für die Einzelpraxis heißt es meist: empfangen ja, versenden nein.
Wo die Bereiche zusammenlaufen
Die vier Bereiche sind steuerlich verschieden, treffen sich aber regelmäßig in denselben Fragen. Die Immobilie hinter dem Betrieb führt in Praxis, Apotheke, Ladengeschäft und Klinik gleichermaßen zur Betriebsaufspaltung, sobald sie privat gehalten und an den eigenen Betrieb vermietet wird – mit demselben Risiko bei der späteren Trennung: aufgedeckte stille Reserven ohne Geldzufluss.
Auch die Übergabe folgt überall denselben Regeln – Freibetrag von 45.000 Euro ab 55 Jahren (§ 16 Abs. 4 EStG), wahlweise ermäßigter Steuersatz (§ 34 Abs. 3 EStG), jeweils einmal im Leben und nur, wenn alle wesentlichen Betriebsgrundlagen in einem Vorgang übergehen. Was sich unterscheidet, ist der Vorlauf: Die Apothekenerlaubnis ist personengebunden, die vertragsärztliche Zulassung wird ausgeschrieben, der Handwerksbetrieb braucht eine Betriebsleitung mit Meisterprüfung. Drei bis fünf Jahre sind für keinen dieser Wege zu viel.
